Лечение мужского бесплодия

Что нужно знать о заболевании

• Бесплодие проявляется невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Если причина, по которой зачатие не происходит кроется в мужчине – бесплодие называют мужским; 

• Регулярная половая жизнь для зачатия – 2-4 раза в неделю;

• К мужскому бесплодию могут привести разные причины, например, аномалии развития или нарушения функции яичек, генетические дефекты и хромосомные аномалии, нарушение потенции и расстройства семяизвержения, заболевания эндокринной системы, последствия травм и приема некоторых лекарственных препаратов, новообразования;

• Обследование по поводу бесплодия в браке мужчине и женщине следует проводить одновременно. В ходе обследования можно обнаружить причину бесплодия и назначить медикаментозное или хирургическое лечение, которое поможет восстановить репродуктивную функцию;

• В течение первых 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции зачатие происходит примерно у 80% супружеских пар. Способность к зачатию снижается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, параметры спермы ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию у мужчин остается высокой до 50-летнего возраста. В связи с тем, что у женщин в возрасте после 30 лет способность к зачатию с каждым последующим годом уменьшается (по сравнению с женщинами 20 лет она снижена примерно в 2 раза) обследование по поводу отсутствия беременности у женщины в возрасте старше 35 лет может быть начато через 6 месяцев активной половой жизни без контрацепции;

• Мужское бесплодие может быть следствием различных заболеваний, многие из которых удается обнаружить при обследовании. Лечение по поводу этих заболеваний может привести к восстановлению репродуктивной функции, однако, это происходит не всегда. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет не более 6 месяцев. У многих бесплодных мужчин после проведенного обследования причины снижения показателей эякулята остаются нераспознанными, такое бесплодие считается идиопатическим;

• Если причина бесплодия остается неясной или назначение лечения невозможно для преодоления проблемы бесплодия в браке, можно использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО).

Основные принципы диагностики

• Спермограмма, морфология по Крюгеру, МАР тест (определение антиспермальных антител), фрагментация ДНК сперматозойдов – базовые анализы спермы;

• Для оценки функции сперматозойдов в некоторых случаях применяю дополнительные анализы спермы: определение соотношения гистонов и протаминов, тест на выявление оксидативного стресса сперматозоидов, тест с гиалуроновой кислотой;

• При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендую посев спермы на микроорганизмы и ПЦР спермы на хламидии, микоплазму гениталиум, микоплазму хоминис и на уреаплазмы;

• У пациентов со сниженным количеством сперматозойдов рекомендую выполнять определение уровней гормонов – фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона крови; ТТГ, ингибина В, пролактина;

• Также при очень низком содержании сперматозойдов в эякуляте обязательно назначаю генетическое дообследование:

• кариотип – цитогенетическое исследование, изучение хромосомного набора человека, позволяющее обнаружить отклонения в структуре и числе хромосом,

• изучение состояния участка AZF в Y-хромосомы. AZF это участок мужской хромосомы, где содержатся гены, ответственные за сперматогенез. AZF-регион включает 3 субрегиона (AZFa, AZFb и AZFс), содержащие гены, мутации в которых приводят либо к значительному снижению концентрации, либо к полному отсутствию сперматозоидов в эякуляте,

• при полном отсутствии сперматозойдов в эякуляте и при отсутствии семенных канатиков (они с легкостью определяются при ощупывании мошонки) проводится анализ крови на CFTR (муковисцидоз).

• УЗИ органов мошонки я назначаю всем пациентам. Этом метод позволяет оценить структуру придатков яичек, из размер, состояние сосудов яичек;

• УЗИ предстательной железы позволяет выявить расширение семенных пузырьков, наличие кист в предстательной железе, которые могут приводить к полному отсутствию сперматозойдов в эякуляте.

Мои подходы в лечении

• При наличии варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика яичка):

• операция по Мармар. На сегодняшний день этот вид операции считается наиболее эффективным,

• зачатие естественным путем после операции происходит примерно у 1 из 7 мужчин. Назначение витаминов - аскорбиновой кислоты (витамина С), фолиевой кислоты, витамина Е и минеральных добавок (препаратов цинка) после операции может повышать шансы на нормализацию параметров спермограммы,

• в некоторых случаях после операции назначаю ФСГ (по 75 МЕ 2 раза в неделю на 2-3 месяца).

• При наличии инфекции в органах репродуктивной системы мужчины проводится антибактериальная терапия в соответствии с выделенными инфекционными патогенами;

• При гормональных нарушениях тактика лечения зависит от варианта нарушений. Основные гормоны, которые влияют на образование сперматозойдов – гормоны гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактин) и тестостерон: 

• при низких ЛГ, ФСГ и тестостероне назначается хорионический гонадотропин (1000-5000 ЕД 1 раз в 2-3 дня) и менотропины в стартовой дозе 75 МЕ 2-3 раза в неделю в/м или п/к, через 6 месяцев дозу можно увеличить до 150 МЕ 3 раза в неделю при необходимости, общая продолжительность лечения может достигать 24 месяцев. Смысл лечения – стимуляция выработки собственного тестостерона и созревания сперматозойдов,

• при высоком уровне пролактина назначается хорионический гонадотропин (1000-5000 ЕД 1 раз в 2-3 дня) и каберголин (доза от 0,25 до 2 мг 2 раза в неделю). Длительность терапии от 3 месяцев,

• при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ, низком уровне тестостерона, что часто наблюдается у пациентов с ожирением, СД 2 типа назначаю следующие препараты:

• кломифен 50-100 мг внутрь через день – 3 месяца,

• тамоксифен 10-40 мг внутрь – 3 месяца,

• хорионический гонадотропин (1000-5000 ЕД 1 раз в 2-3 дня),

• при высоком уровне эстрадиола проводится терапия метформином (1000 мг 2 раза в день) и летрозол (в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю) минимум на 2 месяца,

• при высоких уровнях ФСГ, ЛГ и низком уровне тестостерона:

• при наличии в сперме сперматозоидов первым этапом проводится криоконсервация спермы (заморозка спермы),

• в некоторых случаях возможно назначение кломифена или тамоксифена для подготовки к ЭКО,

• после заморозки спермы возможно назначение препаратов тестостерона,

• при высоком уровне ФСГ проводится криоконсервация спермы и ЭКО.

• При иммунологическом бесплодии (определяется по МАР тесту, состояние, при котором иммунная система атакует сперматозойды и повреждает их) рекомендуется проведение ЭКО, ИКСИ (ИКСИ – это метод искусственного оплодотворения, при котором в яйцеклетку вводится сперматозойд через тонкую иглу);

• Принципы лечения при обструктивной азооспермии. Данное состояние характеризуется полным отсутствием сперматозойдов в эякуляте (сперме) в виду того, что они в него не попадают из-за нарушения проходимости путей, по которым они перемещаются от яичка к предстательной железе. При этом сперматозойды присутствуют в яичке. В зависимости от того, где имеется препятствие выделяют:

• виды обструктивной азооспермии:

• интратестикулярная обструкция (препятствие в яичке),

• обструкцию на уровне придатка яичка (препятствие в придатке яичка),

• обструкция семявыносящих протоков (те протоки, по которым спрерматозойды двигаются в предстательную железу),

• обструкция на уровне эякуляторных протоков (протоки, которые находятся внутри предстательной железы),

• признаки обструктивной азооспермии:

• нормальные уровни половых гормонов,

• отсутствие изменений в генетических анализах,

• нормальные размеры яичек,

• расширение придатков яичек,

• отсутствие семявыносящих протоков,

• расширение семенных пузырьков,

• наличие кисты в предстательной железе,

• подходы в лечении:

• при азооспермии, вызванной закупоркой протоков на уровне придатка яичка и/или начальной части семявыносящего протока (та часть, которая в мошонке) выполняется микрохирургическое восстановление проходимости протока,

• при азооспермии вследствие закупорки семявыносящих путей на уровне яичка или в области предстательной железы рекомендуется извлечение сперматозоидов из яичка или придатка яичка хирургическим путем, их заморозка и последующее ЭКО. 

• Принципы лечения при ретроградной эякуляции. Это состояние, когда сперма при оргазме не выходит наружу, а забрасывается в мочевой пузырь:

• для ЭКО используются сперматозоиды, полученные из мочи после оргазма,

• если этого не удается сделать, то получают сперматозойды из придатка яичка или самого яичка. Эти сперматозойды либо замораживают, либо сразу используют для ЭКО.

• Принципы лечения при необструктивной азооспермии. Эта ситуация характеризуется тем, что сперматозойды отсутствуют в эякуляте ввиду того, что они не образуются в достаточном количестве в яичках. Основной принцип лечения заключается в получении сперматозойдов при биопсии яичка под микроскопом, их заморозка или одновременное проведение ЭКО-ИКСИ;

• Принципы лечения при мужском бесплодии с невыявленной причиной:

• изменение образа жизни,

• отказ от вредных привычек,

• нормализация ритма половых актов,

• использование препаратов, которые создают благоприятные условия для сперматогенеза (антиоксиданты, витамины, микроэлементы, пептидные препараты).

Стоимость консультации 4000 рублей.

Автор статьи врач уролог-андролог, сексолог Лубенников А.Е.

Дата публикации 03.07.23

Лечение мужского бесплодия