Анкета о состоянии здоровья у мужчин

Анкеты помогают заранее оценить симптомы и сэкономить время на приёме. Скачайте нужную анкету, распечатайте или заполните на компьютере и принесите на консультацию или пришлите заранее. Результаты анкеты может полноценно оценить только врач на приёме, после осмотра и изучения истории заболевания, поэтому не стоит ставить себе диагноз по сумме баллов.

Нарушение потенции. Опросник МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции). 5 вопросов, сумма баллов показывает степень эректильной дисфункции: 21-25 нет, 16-20 лёгкая, 11-15 умеренная, 5-10 выраженная. Скачать анкету (PDF)
Ускоренная эякуляция. Профиль преждевременной эякуляции. 4 вопроса о контроле над эякуляцией, удовлетворённости и о том, как это сказывается на отношениях, за последний месяц. Скачать анкету (PDF)
Недостаточность тестостерона. Опросник возрастных симптомов андрогенного дефицита AMS. 17 симптомов, сумма баллов показывает, насколько они выражены и нужно ли обратиться к врачу. Скачать анкету (PDF)
Хронический простатит и тазовая боль. Индекс симптомов хронического простатита NIH-CPSI: боль, мочеиспускание и влияние на качество жизни, отдельная оценка по каждому разделу. Скачать анкету (PDF)
Нарушение мочеиспускания. Шкала IPSS и индекс качества жизни: оценивают выраженность симптомов при нарушении мочеиспускания, в том числе при аденоме простаты. Скачать анкету (PDF)
Частое мочеиспускание. Опросник симптомов гиперактивного мочевого пузыря. 8 вопросов; мужчинам к сумме добавляется 2 балла. Скачать анкету (PDF)